ECMO與CRRT聯(lián)合：時(shí)機(jī)、方式和并發(fā)癥

李敏   中日友好醫(yī)院

ECMO合并急性腎損傷（AKI）的發(fā)生率為70%，ECMO前合并AKI患者病死率明顯增加，ECMO后出現(xiàn)AKI不影響病死率。ECMO患者需要CRRT的比率為50%左右。研究顯示ECMO實(shí)施后AKI發(fā)生率顯著增加。

ECMO聯(lián)合CRRT的目的：清除水分和溶質(zhì)；減輕肺水腫；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；清除炎性介質(zhì)；調(diào)節(jié)液體出入量。

何時(shí)ECMO聯(lián)合CRRT？對(duì)利尿劑反應(yīng)差的少尿、無(wú)尿；少尿或AKI合并代謝性酸中毒、高鉀血癥和肺水腫；以AKI為主導(dǎo)。ECMO患者接受CRRT的指征包括：液體過負(fù)荷，預(yù)防液體過負(fù)荷；AKI。液體管理目標(biāo)是使細(xì)胞外液達(dá)到并維持干體重。

ECMO連接CRRT的方式：①n-line，獨(dú)立管路，CRRT機(jī)器接入。

ECMO聯(lián)合CRRT的并發(fā)癥/合并癥：①血栓風(fēng)險(xiǎn)——抗凝。我們的經(jīng)驗(yàn)：如果ECMO全身抗凝，CRRT無(wú)需額外抗凝或低強(qiáng)度抗凝；如果ECMO無(wú)全身抗凝，CRRT需額外抗凝。②血小板減少——出血風(fēng)險(xiǎn)，停用肝素，更換抗凝。③院內(nèi)感染：血流感染為主，診斷較困難。防控措施包括：拔除不必要的血管導(dǎo)管，置入PICC；減少膜肺及管路相關(guān)操作；傷口處皮膚消毒及局部換藥；必要時(shí)更換ECMO導(dǎo)管；嚴(yán)格使用輸液接頭、三通；加強(qiáng)手衛(wèi)生、保護(hù)性隔離；調(diào)整插管位置時(shí)嚴(yán)格消毒；每日評(píng)估撤機(jī)條件。

ECMO的并發(fā)癥及處理

謝菲   解放軍總醫(yī)院

ECMO并發(fā)癥類型：①患者并發(fā)癥：出血，溶血，感染，心臟，肺臟，神經(jīng)系統(tǒng)，腎臟，代謝紊亂；②機(jī)械并發(fā)癥：血泵意外（如電池故障、泵頭泄漏、血栓形成），氧合器意外（如血漿滲漏、血栓形成、氣栓形成等），環(huán)路問題（進(jìn)氣、漏血等），插管意外，變溫器故障。

無(wú)論是成人還是新生兒，出血都是最常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為血壓下降、心率增加、血流量波動(dòng)、心包填塞、消化道出血等；處理方式包括手術(shù)止血、無(wú)肝素抗凝，補(bǔ)充血小板和凝血因子，使用止血藥物等。

溶血臨床表現(xiàn)為血紅蛋白尿、血漿游離血紅蛋白、腎損傷。治療方式為檢查有無(wú)血栓、扭折，更換氧合器，腎保護(hù)策略，必要時(shí)可以進(jìn)行血漿置換。溶血的檢測(cè)和管理：血漿游離血紅蛋白是ECMO支持患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。ECMO運(yùn)行24 h內(nèi)的血漿游離血紅蛋白＞50 mg/dl被認(rèn)為是獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，應(yīng)每日檢查。建議血漿游離血紅蛋白＞400 mg/dl時(shí)需更換氧合器。

感染是ECMO期間最常見的不良事件，可分為導(dǎo)管相關(guān)性感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、尿路感染、院內(nèi)耐藥菌感染。體外循環(huán)下，抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)改變使ECMO期間感染的管理變得更加具有挑戰(zhàn)性。無(wú)論是抗生素還是抗真菌藥，預(yù)防是必要的。抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)可能受到與危重疾病和ECMO相關(guān)因素的影響，所以建議臨床進(jìn)行抗生素濃度的監(jiān)測(cè)。

ECMO機(jī)械并發(fā)癥的檢測(cè)和管理：常規(guī)定期檢測(cè)ECMO環(huán)路和插管，每日4次檢查ECMO運(yùn)行，護(hù)士24 h床旁觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常；每日監(jiān)測(cè)化驗(yàn)指標(biāo)（包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血?dú)狻CT、frHb、LDH等）；始終在考慮并排除可能存在的危險(xiǎn)因素。

床旁超聲在VV-ECMO中的應(yīng)用

陸蓉莉   中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

床旁超聲在ECMO中的應(yīng)用貫穿始終。①評(píng)估：原發(fā)疾病，模式選擇，禁忌證；②置管：血管評(píng)估，容量評(píng)估，引導(dǎo)插管，導(dǎo)管定位；③管理：匹配流量，容量管理，并發(fā)癥監(jiān)測(cè)，機(jī)械通氣策略；④撤機(jī)：評(píng)估心肺狀態(tài)、膈肌情況。

床旁超聲的局限性：超聲探查的結(jié)果需結(jié)合其他臨床證據(jù)共同作出判斷和決策；超聲檢查不求完美，不能延緩其他更重要的治療和檢查實(shí)施的時(shí)間；超聲掃查的準(zhǔn)確性依賴檢查者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)、被檢查者的條件等，需要根據(jù)實(shí)際情況綜合判讀超聲掃查結(jié)果；重視數(shù)據(jù)的變化趨勢(shì)，結(jié)合病情綜合判斷超聲測(cè)量結(jié)果的臨床價(jià)值。

ECMO治療中的肺保護(hù)與肺休息

唐曉   首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院

ECMO支持ARDS患者特點(diǎn)：均為極重度ARDS患者，ECMO是其終極呼吸支持方式，能夠完全替代肺功能，獨(dú)立維持氧合/通氣，有機(jī)會(huì)使患肺休息。

ELSO推薦ECMO患者機(jī)械通氣的肺休息策略：①低壓力：Ppeak 20～25 cmH2O，PEEP 10～15 cmH2O；②低頻率：呼吸頻率10次/分；③低吸氧濃度：FiO20.3。但問題是“肺休息”策略可能會(huì)導(dǎo)致大量肺泡塌陷，甚至很難再?gòu)?fù)張，不利于肺康復(fù)。

ECMO建立后呼吸支持策略如下圖所示。

如何提高“肺休息”的優(yōu)勢(shì)，降低其劣勢(shì)？目前我們所采用的實(shí)現(xiàn)ECMO支持的ARDS患者個(gè)體化的通氣參數(shù)設(shè)置是跨肺壓指導(dǎo)的新的肺通氣策略。跨肺壓指導(dǎo)的通氣策略的優(yōu)勢(shì)：對(duì)于VV-ECMO治療的重度ARDS患者，跨肺壓指導(dǎo)的機(jī)械通氣策略能夠穩(wěn)定肺泡形態(tài)，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，有助于肺臟病變的恢復(fù)，最終提高VV-ECMO的成功撤機(jī)率。ECMO建立后的通氣策略：PCV模式；注意驅(qū)動(dòng)壓水平；跨肺壓指導(dǎo)PEEP調(diào)節(jié)（呼氣末跨肺壓0～10 cmH2O，吸氣末跨肺壓≤25 cmH2O）。

ECMO過程中的俯臥位通氣

胡波   武漢大學(xué)中南醫(yī)院

俯臥位通氣的支持點(diǎn)：改變重力依賴區(qū)，提升肺順應(yīng)性，有利于痰液引流，減輕急性肺心病。操作流程：①準(zhǔn)備：管路和線路的整理，身體易受壓部位的保護(hù)（眼）；②平移階段；③高側(cè)位階段；④俯臥位階段；⑤整理階段：可用專用器械或枕頭墊高頭部、肩部和大腿，使臉部和會(huì)陰懸空，避免受壓，同時(shí)整理好各種線路。

VV-ECMO與俯臥位強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，相得益彰。ECMO過程中的俯臥位：按規(guī)范操作，安全簡(jiǎn)單；次數(shù)更多，歷時(shí)更久；不僅幫肺，也能幫心。