ARDS患者如何從ECMO中獲益

李琦   第三軍醫大學新橋醫院

ECMO啟動時機：①危重型，進展快，規范治療仍嚴重低氧，在缺氧性多器官損傷或呼吸機設置過高之前，死亡風險≥50%～80%（最佳呼吸機參數不能/難以，或勉強維持基本需求）。②FiO2≥0.8，Vt 6 ml/kg，PEEP≥10 cmH2O，無禁忌證，且滿足如下之一：PaO2/FiO2＜50 mmHg＞3 h；PaO2/FiO2＜80 mmHg＞6 h；FiO2=1.0，PaO2/FiO2＜100 mmHg；pH＜7.25，且PaCO2＞60 mmHg＞6 h，且RR＞35 bpm；RR＞35 bpm，pH＜7.2，且Pplat＞30 cmH2O；嚴重漏氣綜合征；心源性休克、心臟驟停或需要肺移植（供體和受體均需要ECMO）。

VV-ECMO實踐中的共性問題：①高Pplat，高PaCO2（高碳酸血癥最為常見）；②ECMO介入時機較晚（沉默，病程長，快速惡化）；③許多患者在臨床處置上有創治療手段介入延遲；④ECMO輔助需要更長的時間（原發病和并發癥決定）；⑤缺乏專業團隊的專業化管理（依賴中心的作用）；⑥綜合治療和整體護理方案與實施。

借鑒以ELSO的六點建議：①當患者出現頑固性低氧血癥，高平臺壓并高碳酸血癥，應及早啟動ECMO；②ECMO患者采用PPV很有必要；③容量管理是所有基礎，讓患者“足夠干”；④必須重視保護性肺通氣，PEEP 5~10 cmH2O，而過高PEEP是無用的；⑤注意肺的物理治療。排痰對這些患者會有幫助；⑥ECMO聯合CRRT，患者可能會獲益。

ECMO在圍術期的應用

李敏   中日友好醫院

ECMO系統建立的可及性：①經皮穿刺置管技術；②耗材的進步（肝素涂層，生物相容性）；③超聲的廣泛應用；④ECMO已成為一項并發癥相對可控、適用于床旁操作建立、支持時間明顯延長的生命支持技術。

ECMO用于圍手術期的優勢：①更好地利于氣道管理；②全面的呼吸/循環支持；③操作便捷，便于管理；④空間與時間的延續：利于危重患者的轉運過程；長時間的維持ECMO運行（幾天至數周），為心肺功能徹底恢復贏得時機。

ECMO用于圍手術期的不足：①抗凝VS圍手術期止血需求；②VV-ECMO：無循環支持功能；③VV-ECMO：再循環；④VA-ECMO（A端股動脈）：不改善右側肢體、顱腦及心臟供血供氧；⑤并發癥管理。

VV-ECMO治療中的肺保護與肺休息

王睿   首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

肺保護性通氣策略：小潮氣量通氣策略VT＜6 ml/kg（理想體重）；限制Pplat＜30 cmH2O；允許性高碳酸血癥；肺開放通氣策略：高水平的PEEP，跨肺壓監測下的PEEP設置。

調節PEEP，使呼氣末跨肺壓0~10 cmH2O；限制潮氣量：吸氣末跨肺壓≤25 cmH2O。跨肺壓指導的機械通氣策略有降低死亡率的趨勢。

ECMO支持ARDS患者的特點：均為極重度的ARDS患者；ECMO是其終極呼吸支持方式；能夠完全替代肺功能，獨立維持氧合/通氣，”有機會讓患肺休息“。

傳統的”肺休息“策略容易出現肺泡塌陷，影響肺功能恢復；跨肺壓指導的通氣策略可以兼顧肺休息-肺保護，實現了對呼吸機參數的個體化設定，提高了ECMO撤機的成功率；在不能監測跨肺壓的情況下，立即下調RR、TV、I/E、FiO2，PEEP不急于下調。

ECMO過程中的抗生素的PK&PD

陳文倩   中日友好醫院

抗菌藥物耐藥的原因：無指征用藥，藥物品種選擇錯誤，給藥方案不合理。

國家衛健委辦公廳關于做好新形勢下抗菌藥物臨床應用管理工作的通知顯示，根據藥敏試驗和治療藥物濃度監測結果，合理選擇抗菌藥物，提升細菌/真菌感染性疾病藥物治療效果。

影響PK的因素如下：

抗菌藥物的PK/PD分類：

PK/PD與抗菌藥物療效及不良反應密切相關；影響因素復雜，包括重癥和ECMO；ECMO抗菌藥物PK的影響研究有限；真實世界TDM數據貢獻，亞胺培南在ECMO患者中PK存在差異；ECMO患者抗菌藥物的用藥方案應個體化。

ECMO的運行維護

蔡書翰   武漢大學中南醫院

ECMO原理：通過離心泵將患者靜脈血引出體外，經過膜式氧合器氧合并清除二氧化碳后回輸患者體內，可進行較長時間的心肺支持，為原發病恢復或過度至心臟輔助裝置/心肺移植提供時機。ECMO循環組成包括：引流/回流導管，連接管道，血液泵/主機，膜氧合器，空氧混合器，變溫水箱，監測系統。

ECMO監測指標包括：轉數據與流量；環路壓力（P1、P2、P3、跨膜壓）；PO2與SO2(SvO2、PO2&SaO2、P膜后O2)；PCO2；Hb；血溫。

ECMO運行維護離不開監測。監測指標源于病理生理；氧供氧耗平衡是核心；VV-ECMO不需要太高的血氧飽和度，但需要正常的氧分壓；VA-ECMO可能損害心臟，同時需要關注上半身缺氧；ECMO運行維護，細節決定成敗；ECMO只是一項生命支持技術，切勿忽視原發疾病的治療。